反诉人（本诉被告人）：
　　姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
　　被反诉人（本诉自诉人）：
　　姓名、性别、出生年月日等基本情况。
　　反诉请求：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________事实与理由：
　　被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。
　　____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________证据和证据来源，证人姓名和住址：
　　如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。
　　____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________此致
　　___________ 人民法院
　　反诉人：
　　代书人：
　　年 月 日
　　附：本反诉状副本 份